9号彩票 线路检测中,个人向单位申请工伤认定表_表格类模板_表格/模板_实用文档

工 伤 认 定 申 请 表 申请时间： 受伤害职 工姓名 身份证 号码 家庭住址 工种 （职业） 诊断时间 所在医院 被申请单位 单位 联系人 伤害情况（可附页） ： 联系电话 参加工作 时间 伤害部位或疾病名称 申请工伤或视同工伤 发生事故 时间 性别 出生年月日 联系电话 照片 年 月 日 见证人意见： 签字（两人以上） ： 年 所在抢救医院诊断情况（救治流程及经费证明复印件见附页） ： 月 日 主治医师： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年 月 日